Modulo di Iscrizione all’Albo dei Presidenti di Seggio (Art. 1 Legge 21 Marzo 1990, n. 53)

Al Signor Sindaco
del Comune di PERFUGAS (SS)
__ l __ sottoscritt _________________________________nat_ a ______________________________
Il__________________residente in questo Comune in Via______________________________ n.____
C H I E D E
Di essere inserit __ nell’Albo delle persone idonee all’ufficio di Presidente di Seggio Elettorale.
A tale fine,    
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art.76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, a conoscenza che i dati sotto  riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo(Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.L. 196/2003).
 					          D I C H I A R A
a) di essere nat __ a _________________________________________ il ___________________
b) di essere iscritt__ nelle liste elettorali del Comune di Perfugas (ss) e di essere residente in via
________________________________________________________ n° ______
Tel. : _____________________(fisso) ______________________(cell.)
c) di essere in possesso del titolo di studio di: (1) ________________________________________
conseguito presso l’Istituto ______________________________ in data __________________
d) di esercitare la professione, arte o mestiere di: ______________________________________
e) di non essere stat __ radiat __ in passato, dall’Albo dei Presidenti di Seggio Elettorale per
nessuno dei motivi di cui all’art. 1, comma 4° della legge 21 marzo 1990, n. 53;
f) di non trovarsi in alcuna delle situazioni ostative o di incompatibilità di cui all’art. 38 del T.U.
approvato con D.P.R. 30.3.1957 n. 361 e art. 23 del T.U. approvato con D.P.R. 20.05.1960 n.570, e cioè:
· di non essere dipendente dei Ministeri dell’Interno e dei Trasporti;
· di non essere in servizio nelle Forze armate;
· di non essere medico provinciale, ufficiale sanitario;
· di non essere segretario comunale né dipendente comunale addetto o comandato a prestare servizio
presso l’Ufficio elettorale comunale;
g) di aver già svolto le funzioni di ________________________________(vicepresidente di seggio,
segretario o scrutatore)
Distinti saluti

Firma

Perfugas ,____________________                                     ______________________________                                                                        ********************************************************************************************************************************
(1) Non inferiore al Diploma di istruzione secondaria di 2° grado.
- La domanda si presenta entro il 31 ottobre.
L’Amministrazione è tenuta a procedere ad idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle
dichiarazioni sostitutive (art. 71, D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445).
Ai sensi dell’art. 38,  D.P.R.445 del 28/12/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

1 -  via fax o mezzo posta, tramite un incaricato, allegando copia fotostatica del documento di       riconoscimento; 
2 -  con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità   elettronica.
3 -  la firma del dichiarante viene apposta davanti al dipendente addetto alla ricezione senza autenticazione  della sottoscrizione.  Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000;
(barrare con una x)
Perfugas  lì,______________________	 Il dipendente addetto

	____________________