Al Sig. Sindaco del Comune di Perfugas 

Io sottoscritto 	
nato a 	 il 	
residente a 	
in via 	n 	
tel 	e-mail 	
CHIEDO 
di essere iscritto/a  nell’albo dei PRESIDENTI DI SEGGIO ELETTORALE ai sensi dell’art. 1 della legge 21 marzo 1990 n. 53.
A tal fine DICHIARO, valendomi delle disposizioni  di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R, sotto la mia personale responsabilità:
1) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di Perfugas 
2) di non trovarmi in alcuna delle condizioni previste dagli artt. 38 del T.U. 361/1957 e 23 del T.U. 570/1960
3) di esercitare la professione di  	
se dipendente di Ente Pubblico specificare quale:	

4) di possedere il seguente  titolo di studio (compilare alla voce che interessa, SOLO ultimo titolo conseguito):
DIPLOMA DI MATURITA’	
conseguito presso 	
di 	 nell’anno scolastico 	
LAUREA	
conseguita presso 	
di 	 nell’anno accademico 	

5) ha svolto precedentemente funzioni di: (barrare la voce che interessa)
( ) PRESIDENTE		( ) SEGRETARIO		( ) SCRUTATORE
Perfugas  lì 	 Firma