allegato A – Domanda di partecipazione concorrente singolo

									Al COMUNE DI PERFUGAS
									Piazza Mannu n. 1
									07034 – PERFUGAS (SS)

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
CONCORRENTE SINGOLO
	
DA INSERIRE NELLA
BUSTA “A”	

OGGETTO : Procedura aperta per l’appalto del servizio di trasporto scolastico per lA.S. 2014/2015
		CIG ---------------------------

Il sottoscritto:		
nato il:		
a:		
residente a:		
In via:		
n°.:		
con codice fiscale personale:		
in qualità di:		
dell'impresa:		
con sede a:		
In via: 		
n°.:		
con codice fiscale n°.:		
con partita I.V.A. n°.:	 	
Numero telefono 		
Numero fax		
e.mail		
POSTA CERTIFICATA		

CHIEDE
Di partecipare alla procedura aperta in oggetto indicata come:

Concorrente singolo
	
□ imprenditore individuale/artigiano
□ società commerciale
□ società cooperativa

Consorzio ex art. 34 comma 1 lett. b)
	
□ fra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della L. 422/1909 e d.lgs 1577/1947
□ tra imprese artigiane di cui alla legge n. 443/1985	

Indicare per quali consorziati il consorzio di cui alla lettera b) concorre e relativamente a questi ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma:

1.	……………………………………………………… C.F. …………………………………….

2. ……………………………………………………….C.F………………………………………
3. ……………………………………………………… C.F. …………………………………….

Consorzio stabile ex art. 34 comma 1 lett. c)
	
Costituito dai seguenti consorziati
□ ……………………………………..C.F. ……………………
□ ……………………………………..C.F. …….………………
□ ……………………………………..C.F. ……………………
□ ……………………………………..C.F. ……………………
□ ……………………………………..C.F. ……………………	

- di essere regolarmente iscritto (se cooperativa o consorzio di cooperative – barrare la casella di interesse e riportare i dati di iscrizione)

□ Albo nazione delle società cooperative ………………………………………………………………….……………………
□ Registro prefettizio della Prefettura di ……………………………………..…………. a. n. …………………………..

- (IN CASO DI PROCURA) che, ai fini della presente offerta, il Signor ………………………………………………. Nato a …………………………………………. Il ……………………… C.F. ………………………………… nella sua qualità di ……………………………………………………………. Può impegnare l’impresa/Società giusta procura generale/speciale in data ……………………………… a rogito del Notaio …………………………………………………………….. rep. n. …………………………………………

Lì …………………….
								IL DICHIARANTE/
							   ………………………………………..
                                                           (firma leggibile e per esteso)

Avvertenza: Ai sensi del combinato disposto di cui agli articoli 21 e 38, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445, alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata del documento di identità di tutti i soggetti dichiaranti.