Al Sig. Sindaco del Comune di Perfugas (ss)

Io sottoscritto 	
nato a 	 il 	
residente a 	
in via 	n 	
tel 	e-mail 	
CHIEDO 
di essere iscritto/a  nell’albo degli SCRUTATORI istituito a norma dell’art 9 della legge 30 aprile 1999 n. 120.
A tal fine DICHIARO, valendomi delle disposizioni  di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R, sotto la mia personale responsabilità:
1) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di Perfugas (ss)
2) di esercitare la professione di 	 
se dipendente di Ente Pubblico specificare quale:	
3) di possedere il seguente  titolo di studio (barrare la voce che interessa, SOLO ultimo titolo conseguito):
( ) LICENZA MEDIA		( ) DIPLOMA DI MATURITA’		( ) LAUREA
conseguito presso 	
di 	 nell’anno scolastico/accademico 	

Perfugas  lì 	 Firma