ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA E 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL DPR N. 445/2000

Spett.le
Comune di Perfugas
Piazza Mannu n. 1
07034 - Perfugas

protocollo@comuneperfugas.gov.it

Oggetto:	Gara mediante procedura negoziata, ai sensi dell’art. 36, comma 2, lett. a) e b) del D. Lgs. n. 50/2016,  per l’espletamento del servizio mensa scolastica per la Scuola dell’Infanzia di Perfugas. 
Importo a base di gara euro 39.462,00 di cui € 377,50 per oneri relativi alla sicurezza non soggetti a ribasso.
Istanza di ammissione alla gara e connesse dichiarazioni.	

Il sottoscritto __________________________________________________________________________
nato a ___________________________il ____________codice fiscale ____________________________
residente nel comune di ______________________________________________ Provincia __________ Stato __________ Via/Piazza ____________________________________ n. _______________________ 
telefono _______________________________ fax ____________e.mail _________________________ PEC ________________________________________
in qualità di (specificare la carica rivestita) _____________________________________________________________________________________

dell’impresa (indicare la denominazione) 
_______________________________________________________________________________________
con sede legale nel comune di ___________________________ Provincia _______________  Stato _________________
Via/Piazza ______________________ n. _________________ telefono ____________________
 fax  ________________________________e.mail ____________________________________________ PEC ________________________________________con codice fiscale n. _________________________ 
e con partita IVA n.  _______________________________________________________, 

ai fini della partecipazione alla gara di cui alla lettera d’invito prot. n. ____ del ____ 

ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del DPR 28/12/2000 n. 445 e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA
(indicare, barrando con una crocetta, una soltanto quella che interessa fra le alternative di seguito elencate):

A)  che la Ditta è iscritta nel Registro delle imprese presso la competente C.C.I.A.A. di __________________ per la seguente attività ______________________________________________
oppure
 che la cooperativa sociale è iscritta all’Albo istituito presso la Direzione Generale del Ministero delle  Attività Produttive ex DM 23/06/2004;
  che la cooperativa sociale è iscritta all’Albo regionale istituito ai sensi della L.R. 16/97; 
 che la cooperativa sociale è iscritta in Albi equivalenti nell’ambito dell’Unione Europea e, precisamente:
    _____________________________________________________________________________
e  ne ATTESTA i seguenti dati:
•	numero d’iscrizione ________________________________
•	data d’iscrizione ___________________________________
•	durata della ditta/data termine ________________________
•	forma giuridica ____________________________________

DICHIARA inoltre che: 
(segnare con una crocetta la voce che interessa)

•	1. che nei miei confronti non è stata pronunciata condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui all'articolo 105, comma 6, per uno dei seguenti reati:
a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;
b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile;
c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;
d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;
e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni;
f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;
g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;
oppure  (se presenti condanne)
•	1.1 Indica qui in appresso tutte le sentenze di condanna passate in giudicato, i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del Codice di procedura penale emessi nei propri confronti, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione, ad esclusione delle condanne per reati depenalizzati o per le quali è intervenuta la riabilitazione o quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna o in caso di revoca della condanna medesima: _______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

•	2. Che non vi è sussistenza di cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159  o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto. 

•	3.   Che i titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari sono i seguenti soggetti (Indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza). 
A tal fine si richiama quanto previsto dall’art. 80, comma 3, del D. Lgs. 50/2016 in ordine ai soggetti muniti di potere di rappresentanza:

Nominativo e qualifica	Data 
di nascita	Luogo 
di nascita	Codice fiscale	Residenza	

					

e che nei loro confronti non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80 comma 1 ovvero che nei loro confronti sussistono cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 1, ma, per quanto concerne l’operatore economico ha espresso la completa dissociazione della condotta penalmente rilevante (indicare in una dichiarazione separata sia le cause di esclusione che i comportamento dissociativi assunti dall’operatore economico);

-	che nell’anno antecedente la pubblicazione del presente avviso, non esistono soggetti – come indicati all’art. 80 comma 3 - cessati dalla carica.
ovvero (barrare la voce che interessa)

4. che nell’anno antecedente la pubblicazione del presente avviso, sono cessati dalla carica i seguenti signori (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita , la residenza e la data di cessazione):

Nominativo e qualifica	Data 
di nascita	Luogo 
di nascita	Codice fiscale	Residenza	

					

e che nei loro confronti non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 1 del D. Lgs. 50/2016 ovvero che nei loro confronti sussistono cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 1 del D. Lgs. 50/2016, ma, per quanto concerne l’operatore economico ha espresso la completa dissociazione della condotta penalmente rilevante (indicare in una dichiarazione separata sia le cause di esclusione che i comportamento dissociativi assunti dalla
operatore economico);

•	5. Di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti. Costituiscono gravi violazioni quelle che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse superiore all'importo di cui all'articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis, del decreto del Presidente della Repubblica 29 settembre 1973, n. 602. Costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle contenute in sentenze o atti amministrativi non più soggetti ad impugnazione. Costituiscono gravi violazioni in materia contributiva e previdenziale quelle ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva (DURC), di cui all'articolo 8 del decreto del Ministero del lavoro e delle politiche sociali 30 gennaio 2015, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 125 del 1° giugno 2015. 

•	oppure  (se presenti violazioni)

•	5.1. Di aver ottemperato ai propri obblighi pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o multe, purché il pagamento o l'impegno siano stati formalizzati prima della scadenza del termine per la presentazione delle domande.

•	6. Che, con riferimento all’art.80, c.5, del D.Lgs n.50/2016:
a) nei propri confronti o di un proprio subappaltatore, non sono state debitamente accertate gravi infrazioni alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'articolo 30, comma 3 del codice(D.Lgs n.50/2016);
b) Di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo;

oppure (in caso di concordato preventivo con continuità aziendale)
(indicare, barrando con una crocetta, una soltanto quella che interessa fra le alternative di seguito elencate):

 6.1 di avere depositato il ricorso per l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di __________________ autorizzazione n. _____________ in data ___________________________ per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese e allega i seguenti documenti: _________________________________
(oppure)
  6.2 di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di ________________ del __________________: per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese e allega i seguenti documenti:
•	relazione di un professionista in possesso dei requisiti di cui all’art. 67, lett. d), del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, che attesta la conformità al piano di risanamento e la ragionevole capacità di adempimento del contratto;
•	dichiarazione sostitutiva con indicazione dell’operatore economico che, in qualità di impresa ausiliaria, metterà a disposizione, per tutta la durata dell’appalto, le risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica nonché di certificazione richiesti per l’affidamento dell’appalto e potrà subentrare in caso di fallimento nel corso della gara oppure dopo la stipulazione del contratto, ovvero nel caso in cui non sia più in grado per qualsiasi ragione di dare regolare esecuzione all’appalto;
•	dichiarazione sostitutiva in cui il legale rappresentante dell’impresa ausiliaria:
1)	attesta il possesso, in capo all’impresa ausiliaria, dei requisiti generali di cui all’art. 83 del Codice, l’inesistenza di una delle cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159, e il possesso di tutte le risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica nonché di certificazione richiesti per l’affidamento dell’appalto;
2)	si obbliga verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione, per tutta la durata dell’appalto, le risorse necessarie all’esecuzione del contratto ed a subentrare all’impresa ausiliata nel caso in cui questa fallisca nel corso della gara oppure dopo la stipulazione del contratto, ovvero non sia più in grado per qualsiasi ragione di dare regolare esecuzione all’appalto;
3)	attesta che l’impresa ausiliaria non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 89 comma 7 del D.Lgs. 50/2016;
4)	produce originale o copia autentica del contratto, in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga, nei confronti del concorrente, a fornire i requisiti e a mettere a disposizione tutte le risorse necessarie all’esecuzione del contratto per tutta la durata dell’appalto e a subentrare allo stesso in caso di fallimento oppure, in caso di avvalimento nei confronti di una impresa che appartiene al medesimo gruppo, dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo;

•	7. Di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità. Tra questi rientrano: le significative carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all'esito di un giudizio, ovvero hanno dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni; il tentativo di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio; il fornire, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione ovvero l'omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione;

•	8. Che la partecipazione dell'intestato operatore economico non determina una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42, comma 2 del D.Lgs n.50/2016 non diversamente risolvibile;

•	9. Che non sussistono situazioni di distorsione della concorrenza derivante dal precedente coinvolgimento degli operatori economici nella preparazione della procedura d'appalto di cui all'articolo 67 del D.Lgs n.50/2016 che non possa essere risolta con misure meno intrusive;

•	10. Di non essere stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81;

•	11. Di non trovarsi nella situazione di essere un operatore economico iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione;

•	12. Di non trovarsi nella situazione di essere un operatore economico che abbia violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55. 

•	oppure
•	12.1 che è trascorso almeno un anno dall’ultima violazione accertata definitivamente e che la stessa è stata rimossa; 

•	13. Di essere in regola di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della L.12 marzo 1999, n. 68;

•	14. Di non trovarsi nella situazione di essere un operatore economico che, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risulti aver denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. 

•	15. Di non essere stato vittima  dei reati di concussione ed estorsione previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203;
•	ovvero
•	15.1 di essere stato vittima  dei reati di  concussione ed estorsione previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 e di aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria; 
•	ovvero
•	15.2 Di essere stato vittima  dei reati di  concussione ed estorsione previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203  e di non aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, ma che ricorrono i casi previsti dall’art.4, primo comma, L. 689/1981 (circostanza che emerge dai dati in possesso dell’Osservatorio ANAC a seguito di comunicazione del procuratore della Repubblica procedente;

•	16. Di non essere in alcuna situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del Codice Civile con altri operatori economici e di aver formulato autonomamente l’offerta;
•	ovvero
•	16.1 Di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del Codice Civile e di aver formulato l'offerta autonomamente;
•	ovvero
•	16.2 Di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di affidamento dei seguenti altri operatori economici (denominazione, ragione sociale, sede):
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ che si trovano nei propri confronti in una situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del Codice Civile ma di aver formulato l'offerta autonomamente. 

•	17. Che i titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza, tutti i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, direzione e controllo  e soci accomandatari secondo quanto previsto dall’art. 80, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016, sono i seguenti(specificare, come di seguito,  i nominativi, le date di nascita e di residenza degli stessi);
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

•	18. Che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono stati soggetti cessati dalle cariche societarie indicate nell’art. 80, comma 3 del D.Lgs. 50/2016;
ovvero
•	18.1 Che i soggetti cessati dalle cariche societarie indicate nell’art. 80, comma 3 del Codice Contratti nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando, sono i seguenti(specificare, come di seguito,  i nominativi, le date di nascita e di residenza degli stessi);
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	19. Di non aver conferito incarichi professionali o attività lavorativa ad ex- dipendenti  pubblici che hanno cessato il rapporto di lavoro con la Pubblica Amministrazione da meno di tre anni i quali, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto di quest’ultime ai sensi dell’art dall’art 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i; 
•	oppure
•	19.1 Di aver conferito incarichi professionali o attività lavorativa ad ex- dipendenti  pubblici che hanno cessato il rapporto di lavoro con la Pubblica Amministrazione da meno di tre anni i quali, tuttavia negli ultimi tre anni di servizio, non hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto di quest’ultime ai sensi dell’art dall’art 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i
•	oppure
•	 19.2 Di aver conferito incarichi professionali o attività lavorativa ad ex- dipendenti  pubblici,  dopo tre anni da quando gli stessi  hanno cessato il rapporto di lavoro con la Pubblica Amministrazione e quindi nel rispetto di quanto previsto dall’art 53, comma 16-ter del D.Lgs. n. 165/2001 s.m.i ; 

•	20. Di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d’appalto e nel DUVRI;

•	21. Di essersi recato nel luogo dove sarà espletato il servizio oggetto di affidamento, di aver preso conoscenza dell’ubicazione del locale scolastico, delle condizioni del refettorio e della cucina, interessati dal presente appalto, oltre che delle attrezzature e materiali in essi presenti, come da attestazione di avvenuto sopralluogo allegata;

•	22. Che l’offerta economica presentata è remunerativa giacchè per la sua formulazione si è preso atto e tenuto conto delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere espletato il servizio;

•	23. Di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sull’espletamento del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta;

•	24. Di accettare le condizioni contenute nel patto di integrità approvato dal Comune di di Perfugas (SS) con deliberazione G.C. n. 47 del 24.06.2016 che si allega alla documentazione di gara;

•	25. Di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento dei dipendenti pubblici e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;

•	26. Di indicare, come riportato in calce alla presente dichiarazione, l’indirizzo PEC al quale va inviata l’eventuale richiesta di integrazioni di cui all’art. 83, comma 9 del D.lgs. n. 50/2016 (soccorso istruttorio) e qualsiasi altra comunicazione prevista dalla presente gara;

•	27. Di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la Stazione Appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;

•	oppure
•	27.1 Di non autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia delle giustificazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, essendo comunque consapevole del fatto che la stazione appaltante si riserva di valutare la compatibilità dell’istanza di riservatezza con il diritto di accesso dei soggetti interessati;

•	28. Di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs.30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa;

□ 29. Di aver conseguito, con riferimento al requisito di capacità economico-finanziaria  previsto al paragrafo 3.1.3 lett.a) del disciplinare di gara, un Fatturato globale minimo riferito ai tre anni antecedenti quello di indizione della presente gara d’appalto pari al doppio dell’importo stimato triennale dell’appalto (€ 150.000,00 IVA esclusa) ovvero, nel caso l’attività costituita e/o avviata  successivamente, il fatturato globale minimo, comunque non inferiore ad € 50.000,00 annuo   e nello specifico:

Anno	Fatturato	
2013		
2014		
2015		

□ 30. Di aver conseguito, con riferimento al requisito di capacità economico-finanziaria  previsto al paragrafo 3.1.3 lett.b) del disciplinare di gara, un Fatturato specifico nei servizi di mensa o refezione scolastica  riferito agli ultimi tre anni solari non inferiore all’importo triennale stimato dell’appalto (€ 118.386,00) ovvero, nel caso l’attività di mensa o refezione scolastica  che sia stata costituita o avviata  successivamente, comunque non inferiore ad € 39.462,00 annuo moltiplicato per ciascun anno di attività, come di seguito specificati:

Periodo di riferimento
	Committente	Oggetto	Importo	

				
   
□ 31. Di essere dotato, con riferimento al requisito di capacità economico-finanziaria previsto al paragrafo 3.1.3 lett. c) del disciplinare di gara, di Copertura assicurativa contro i rischi professionali, di cui all'83, comma 4, lett. c) del D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i., per un massimale annuo garantito non inferiore all’importo stimato annuo del presente appalto ovvero, in alternativa, di almeno due idonee referenze bancarie rilasciate da istituti bancari o intermediari autorizzati ai sensi del D.Lgs. 1 settembre 1993, n. 385. La relativa prova è dimostrata, ai fini della partecipazione alla gara d’appalto, mediante allegazione della relativa documentazione in originale;
□ 32. Di essere in possesso, con riferimento al requisito di capacità tecnico-professionale previsto al paragrafo 3.1.4 lett. a) del disciplinare di gara, di idonea esperienza nella gestione del servizio di mensa o ristorazione scolastica per conto di Enti Pubblici o soggetti privati e, pertanto, di avere svolto almeno un servizio analogo a quello oggetto di affidamento, attivo nell’ultimo triennio, come di seguito specificato:

Periodo di riferimento
	Committente	Oggetto	Importo	

				

□ 33. Di essere in possesso, con riferimento al requisito di capacità tecnico-professionale previsto al paragrafo 3.1.4 lett. b) del disciplinare di gara, di un centro per la produzione dei pasti indicando a tal fine l’ubicazione dello stesso_________________________________________________________________; 
□ 34. Di essere in possesso, con riferimento al requisito di capacità tecnico-professionale previsto al paragrafo 3.1.4 lett. c) del disciplinare di gara, di uno staff composto da tecnici e responsabili della qualità, stabilmente dedicato a compiti organizzativi e di controllo interno di qualità, come di seguito specificato:    

NOMINATIVO TECNICO O DELL’ORGANISMO TECNICO	INTERNO ALL’AZIENDA
(SI/NO)	RUOLO RICOPERTO	

			

□ 35. Di  essere in regola con quanto previsto dalla vigente normativa in materia di autocontrollo (HACCP); 
□ 36. Di  possedere, con riferimento al requisito di capacità tecnico-professionale previsto al paragrafo 3.1.4 lett.d) del disciplinare di gara,  la Certificazione del Sistema di gestione per la qualità (SGQ) secondo le norme UNI EN ISO 9001:2008 relativa al ramo della ristorazione collettiva, in corso di validità, rilasciata da Ente accreditato.
□ 37. Di  essere in regola con quanto previsto dalla vigente normativa relativa al sistema di autocontrollo preventivo basato sui principi dell’HACCP secondo le indicazioni previste dall’art. 3 del D.Lgs n. 155 del 26/05/1997;

 □ 38. che, in caso di aggiudicazione, ai propri dipendenti sarà applicato il seguente contratto:_____    _________________________________________________________________ e si impegna ad applicare o far applicare integralmente nei confronti di tutti i lavoratori dipendenti, impiegati nell’esecuzione dell’appalto, le condizioni economiche e normative previste dai contratti collettivi nazionali e territoriali di lavoro della categoria, vigenti nel territorio di esecuzione del presente appalto;

□ 39. Di possedere la capacità tecnica atta a garantire una perfetta e puntuale esecuzione del servizio come richiesto dal capitolato speciale d’appalto e in particolare di avere la disponibilità di personale, mezzi e delle attrezzature necessarie per garantire una corretta erogazione dello stesso. 
□ 40. dichiara che accetterà la eventuale consegna dell’appalto sotto le riserve di legge, nelle more della stipula del relativo contratto, se ed in quanto previsto dalle vigenti norme di legge;

□ 41. dichiara di impegnarsi ad osservare ed applicare integralmente tutte le disposizioni di cui al D.lgs.vo n. 81/08 e s.m.i. in materia di sicurezza e salute sui luoghi di lavoro, accettando in maniera incondizionata il Documento Unico di Valutazione dei Rischi Interferenziali (DUVRI) allegato agli atti di gara e la normativa in materia di smaltimento dei rifiuti speciali o tossici;

□ 42. ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 40 del D. Lgs.vo n. 50/2016:
•	autorizza espressamente la Stazione Appaltante ad effettuare le comunicazioni di interesse a mezzo di PEC della quale indica l’indirizzo: ________________________________;
•	indica che il domicilio eletto per il ricevimento delle comunicazioni è il seguente:  _________________________________________________________________________;
•	si  impegna a comunicare tempestivamente all’Amministrazione, al recapito PEC indicato dall’Amministrazione comunale, ogni variazione sopravvenuta nel corso della procedura di gara circa i suindicati recapiti presso i quali  ricevere le comunicazioni. 

□ 43. indica qui in appresso le posizioni INPS e INAIL e l’agenzia delle entrate competente per territorio:

SEDE ISCRIZIONE INPS	DATA ISCRIZIONE	NUMERO ISCRIZIONE	
			
SEDE ISCRIZIONE INAIL	DATA ISCRIZIONE	NUMERO ISCRIZIONE	
			
SEDE ISCRIZIONE AGENZIA ENTRATE (UFFICIO IVA)	DATA ISCRIZIONE	NUMERO ISCRIZIONE	

(nel caso di avvalimento, ai sensi dell’art. 89 del D. Lgs.vo n. 50/2016):
    che per partecipare alla gara intende avvalersi dei requisiti dell’impresa:
      ______________________________________________________________________________
           (indicare la denominazione)
per i requisiti appresso indicati: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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A tal fine si allega la seguente documentazione:
a)	dichiarazione del concorrente attestante l'avvalimento dei requisiti necessari per la partecipazione alla gara, con specifica indicazione dei requisiti stessi e dell'impresa ausiliaria;
b)	dichiarazione sottoscritta da parte dell'impresa ausiliaria attestante il possesso da parte di quest'ultima dei requisiti generali di cui all'art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016 nonché il possesso dei requisiti tecnici e delle risorse oggetto di avvalimento;
c)	dichiarazione sottoscritta dall'impresa ausiliaria con cui quest'ultima si obbliga verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell'appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente;
d)	dichiarazione sottoscritta dall'impresa ausiliaria con cui questa attesta che non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell'art. 45 del D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i.;
e)	in originale o copia autentica, il contratto, in virtù del quale l'impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell'appalto. Tale contratto deve riportare in modo compiuto, esplicito ed esauriente:
1) oggetto: le risorse e i mezzi prestati in modo determinato e specifico;
2) durata;
3) ogni altro utile elemento ai fini dell’avvalimento;

□ 44. Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

ALLEGATI alla presente dichiarazione: 

 Polizza copertura rischi professionali (Par.3.1.3 lett.c) disciplinare);
 N.2  referenze bancarie(in alternativa alla precedente polizza);
 Certificazione di qualità (Par.3.1.4 lett.d) del disciplinare) in originale o copia autenticata;
 Garanzia provvisoria(Par.10 punto 10.1 del disciplinare);
 Attestato  di avvenuto sovralluogo debitamente firmata dalle parti (Par.6 del disciplinare);
 Capitolato speciale d’appalto, debitamente sottoscritto(Par.13.1 punto 4 del disciplinare);
 Patto di integrità, debitamente sottoscritto(Par.13.1 punto 5 del disciplinare);
 Documentazione per avvalimento(eventuale)(Par.13.1 punto 3 del disciplinare);
 altro: _______________________________________________
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DATA __________                                                                                               FIRMA/E
                                                                                                                    
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N.B.
La domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va allegata, a pena di esclusione, copia conforme all’originale della relativa procura;
Il dichiarante, qualora sia prevista un’opzione, deve apporre un apposito segno grafico (es. crocetta) all’ipotesi di dichiarazione di specifico interesse. In caso contrario, la dichiarazione stessa non potrà considerarsi resa e ciò determinerà l’esclusione del concorrente.

ALLEGARE FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL/I SOTTOSCRITTORE/I