dichiarazione di trasferimento di residenza all’estero

IL SOTTOSCRITTO

1) Cognome*	
Nome*	
Data di nascita *	Luogo di nascita*	
Codice fiscale *	
Cittadinanza *	
Residente in	
Comune  *	Provincia *	
Via/Piazza *	Numero civico*	
Scala	Piano	Interno	
email (dato indispensabile)	telefono (dato indispensabile)	

□ unitamente ai seguenti familiari conviventi:

2) Cognome*	
Nome*	
Data di nascita* 	Luogo di nascita*	
Codice fiscale *	
Cittadinanza *	
Rapporto di parentela con il richiedente*	

3) Cognome*	
Nome*	
Data di nascita* 	Luogo di nascita*	
Codice fiscale*	
Cittadinanza *	
Rapporto di parentela con il richiedente *	

4) Cognome*	
Nome*	
Data di nascita* 	Luogo di nascita*	
Codice fiscale*	
Cittadinanza *	
Rapporto di parentela con il richiedente *	

Consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l’obbligo di denuncia all’autorità competente.

dichiara

di trasferire la residenza all’estero* (Stato _________________________________________ 
all'indirizzo _________________________________________________________________)

 Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti (è indispensabile indicare un indirizzo email e un numero di telefono):

Via/Piazza  	CAP	
Città	Stato	
Telefono* 	Cellulare*	
Fax	e-mail/Pec*	

Data ……………….                                                             Firma del richiedente                                        

                                                            ……………………………………

Firma degli altri componenti maggiorenni della famiglia 
                                                              
Cognome e nome ………………………………..

Cognome e nome ………………………………..

_________________________________

Modalità di presentazione

•	direttamente presso l’Ufficio Anagrafe – COMUNE PERFUGAS 
ingresso Via La Marmora  
 
•	a mezzo lettera raccomandata all'indirizzo
UFFICIO ANAGRAFE – COMUNE DI PERFUGAS
P.ZZA MANNU 1 – 07034 PERFUGAS
•	per via telematica ai seguenti indirizzi:
- anagrafe@comuneperfugas.gov.it
      -protocollo@pec.comuneperfugas.gov.it 
•	via fax 
- 079/56391031