ISTANZA DI PARTECIPAZIONE 
ALLA PROCEDURA NEGOZIATA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL DPR N. 445/2000

Spett.Le
CUC - Unione dei Comuni dell’Anglona 
e bassa valle del Coghinas
Via E. Toti n. 20
07034 - Perfugas

unionecomunianglona@legalmail.it

Oggetto:	Richiesta di partecipazione alla selezione delle Ditte da invitare alla procedura negoziata ai sensi dell’art. 36, comma 2, lett. b) del D.Lgs. n. 50/2016 per l’espletamento del “Servizio trasporto scolastico. Anni scolastici 2016/2017 e 2017/2018”. 
Importo a base d’asta € 198.000,00 IVA esclusa.
Istanza di partecipazione alla gara e connesse dichiarazioni.	

Il sottoscritto __________________________________________________________________________
nato a ___________________________il ____________codice fiscale ____________________________
residente nel comune di ______________________________________________ Provincia __________ Stato __________ Via/Piazza ____________________________________ n. _______________________ 
telefono _______________________________ fax ____________e.mal _________________________ PEC ________________________________________
in qualità di (specificare la carica rivestita) _____________________________________________________________________________________

dell’impresa (indicare la denominazione) 
_______________________________________________________________________________________
con sede legale nel comune di ___________________________ Provincia _______________  Stato _________________
Via/Piazza ______________________ n. _________________ telefono ____________________
 fax  ________________________________e.mail ____________________________________________ PEC ________________________________________con codice fiscale n. _________________________ 
e con partita IVA n.  _______________________________________________________, 

CHIEDE 

di essere invitato alla procedura negoziata in oggetto.

A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del DPR 28/12/2000 n. 445 e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

1.	di possedere tutti i requisiti di ordine generale di cui all’articolo 80 del D.Lgs. 50/2016;
2.	di essere in possesso dei requisiti di ordine professionale, economico-finanziario e tecnico-professionale stabiliti nell’avviso di manifestazione di interesse come di seguito meglio specificato;
-	di essere  iscritto nel registro delle imprese della Camera di Commercio o nell’Albo delle Imprese Artigiane di ____________________ per la seguente attività ________________________________________________________________________________
ed attesta i seguenti dati (per gli operatori economici con sede in uno stato straniero, indicare i dati di
iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
numero di iscrizione ___________________
data di iscrizione ______________________
durata della ditta/data termine _________________________
forma giuridica _______________________________________
per le Cooperative Sociali o Consorzi, indicare l’iscrizione ai rispettivi Albi Regionali;

-	possesso dell’abilitazione professionale per i trasporti di persone su strada previsto dal d.lgs. n. 395/2000  e successivo D.M. Trasporti di attuazione n. 161/2005 o equivalente titolo comunitario;

-	che i titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari sono i seguenti soggetti (Indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza). A tal fine si richiama quanto previsto dall’art. 80, comma 3, del D. Lgs. 50/2016 in ordine ai soggetti muniti di potere di rappresentanza:

Nominativo e qualifica	Data 
di nascita	Luogo 
di nascita	Codice fiscale	Residenza	

					

e che nei loro confronti non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80 comma 1 ovvero che nei loro confronti sussistono cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 1, ma, per quanto concerne l’operatore economico ha espresso la completa dissociazione della condotta penalmente rilevante (indicare in una dichiarazione separata sia le cause di esclusione che i comportamento dissociativi assunti dall’operatore economico);

-	che nell’anno antecedente la pubblicazione del presente avviso, non esistono soggetti – come indicati all’art. 80 comma 3 - cessati dalla carica.
ovvero (barrare la voce che interessa)

che nell’anno antecedente la pubblicazione del presente avviso, sono cessati dalla carica i seguenti signori (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita , la residenza e la data di cessazione):

Nominativo e qualifica	Data 
di nascita	Luogo 
di nascita	Codice fiscale	Residenza	

					

e che nei loro confronti non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 1 del D. Lgs. 50/2016 ovvero che nei loro confronti sussistono cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 1 del D. Lgs. 50/2016, ma, per quanto concerne l’operatore economico ha espresso la completa dissociazione della condotta penalmente rilevante (indicare in una dichiarazione separata sia le cause di esclusione che i comportamento dissociativi assunti dalla
operatore economico);

-	di possedere un fatturato minimo annuo globale, conseguito negli ultimi tre esercizi antecedenti la data di invio della lettera d’invito (2013-2014-2015) non inferiore a € 99.000,00 (al netto dell’IVA) e nello specifico:

Anno	Fatturato	
2013		
2014		
2015		

-	di aver svolto servizi di trasporto scolastico, nelle scuole pubbliche, negli anni scolastici 2013/2014, 2014/2015 e 2015/2016,  per un importo non inferiore a Euro 198.000,00 (al netto dell’IVA come di seguito specificati:

Periodo di riferimento
	Committente	Oggetto	Importo	

				

-	di essere in possesso delle attrezzature  tecniche e dell’esperienza necessaria per eseguire l’appalto:

a)	disponibilità, per la data d’inizio del servizio, almeno 2 scuolabus, di cui:
-	 n. 1 attrezzato per il trasporto di utenti a ridotta capacità motoria;
-	 n. 1 di riserva in caso di sostituzione. 
Entrambi gli automezzi hanno un numero di posti a sedere adeguato alle esigenze del servizio, ovvero non inferiore a posti 26 oltre al’autista e assistente, e adeguati alla quantità e qualità dell’utenza e in possesso delle caratteristiche richieste dalla rete viaria comunale e pertanto adatti per dimensione ed ingombro, a percorrere le strade su cui dovrà essere effettuato il servizio. 
Tutti gli automezzi utilizzati per il servizio sono in regola con quanto disposto dal D.M. 31.01.1997 “Nuove disposizioni in materia di trasporto scolastico” e alla successiva circolare n. 23 del 1° marzo 1997 del Ministero dei trasporti, dal codice della strada e corrispondenti alle caratteristiche costruttive di cui al D.M. 18 aprile 1977 come modificate e integrate con successivi D.M. 13.01.2004;

b)	di essere in possesso di certificazione UNI EN ISO 9001:2008;

3.	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione Appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione Appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;

4.	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei lavori che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento;

5.	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data ________________                                                    		 	 Firma del dichiarante                                                                                  
						                                       
___________________________________

Nota bene:
La dichiarazione, corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità in corso di
•	validità del sottoscrittore, deve essere firmata digitalmente dallo stesso.