Al Sig. Sindaco del Comune di Perfugas

Io sottoscritto 	
CHIEDO 
di essere iscritto nell’elenco comunale dei Giudici Popolari di 
Corte d’Assise	 Corte d’Assise d’Appello

A tal fine, valendomi delle disposizioni  di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R, sotto la mia personale responsabilità,
DICHIARO
1) di essere nato a 	 il 	
2) di essere residente a Perfugas  in via 	n 	
3) di essere cittadino italiano
4) di esercitare la professione di 	
5) di essere in possesso del titolo di studio 	
conseguito presso 	
di 	 nell’anno scolastico/accademico 	
6) non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dall’art. 12 della lg. 10.4.1951, n. 287

Perfugas  lì 	 Firma 	

ALLEGO COPIA DOCUMENTO D'IDENTITA'