Spett.le	Comune di Perfugas
Al	RESPONSABILE AREA TECNICA
Piazza Mannu, 1
07034	PERFUGAS	(SS)

Oggetto:	CENSIMENTO VOLONTARIO DELLE UTENZE SERVITE DA POZZI

Il sottoscritto:
Cognome	Nome	
		
nato a		
il		C.F.		
residente in		n.		
Tel.		Cell		
Email		
PEC		

In qualità di		Titolare di azienda agricola		Agricoltore	
		Titolare di azienda zootecnica		Allevatore	
		Titolare di impresa edile		Muratore	
		Artigiano		Privato cittadino	

Consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni false ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, della decadenza dei benefici sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all’art. 75 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall’art. 71 del D.P.R. 445/2000 sul consenso prestato dal dichiarante con la presente, al controllo della corrispondenza al vero di quanto dichiarato.

DICHIARA
1. 	Di essere in possesso di:
•	pozzo privato, in presenza di allacciamento agli impianti a servizio dell’abitazione;
•	pozzo privato, in mancanza di allacciamento agli impianti a servizio dell’abitazione;

2.	Che l’acqua prelevata è utilizzata presso gli immobili di seguito elencati:
(in alternativa è possibile allegare le visure catastali degli immobili)

2.A		Terreno		Fabbricato	
Sito in:		
	
Foglio: 	Mappale	Sub.	
Intestato a:		

2.B		Terreno		Fabbricato	
Sito in:		
	
Foglio: 	Mappale	Sub.	
Intestato a:		

3.	Che l’acqua prelevata è utilizzata per: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4.    In possesso dell’autorizzazione Provinciale n° _______ del _______;
5.   (per gli utenti allacciati alle condotte) Di prestare il consenso al controllo dell’allaccio eseguito lungo la condotta.
6.   Di impegnarsi a comunicare ogni variazione che dovesse riguardare il contenuto della presente dichiarazione.
7.   Di avere un misuratore con il seguente n. di matricola _____________________ con la seguente lettura ____________________
8.   Di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, ai sensi e per gli effetti del D.lgs. 196/2003.
La presente dichiarazione è corredata da:
Copia di un documento di identità in corso di validità del dichiarante (obbligatorio)
•	Visure catastali immobili di cui al punto 2
•	__________________________________________________________________________________
•	__________________________________________________________________________________
•	__________________________________________________________________________________
Perfugas, li _______________
Il Dichiarante

______________________________________